L’ANOREXIE

 

 

Travail réalisé par Alain Charpilloz et Claire Doerig (Suisse)

 

dans le cadre de la formation à la relation d'aide avec Jacques Poujol  et Cosette Fébrissy

 

 

 

TABLE DES MATIERES

 

 

1.      Introduction

2.      Evolution Historique

2.1.            Historique de l’anorexie mentale

2.2.            Historique de la boulimie

 

3.      Classification

3.1.            Critères de diagnostic de l’anorexie mentale

3.2.            Critères de diagnostic de la boulimie

 

4.      Sémiologie

4.1.            Anorexie mentale

4.2.            La boulimie

4.3.            Les relations entre l’anorexie mentale et la boulimie

4.4.            Symptômes communs

4.5.            Exemples

 

5.      Evolution

5.1.            Complications somatiques et mortalité

5.2.            Conséquence pour la vie sociale

 

6.      Les causes de dysfonctionnement

7.      Epidémiologie

7.1.            De l’anorexie mentale

7.2.            De la boulimie

 

8.      Les dysorexies en occident

 

9.      Le corps et la religion

 

10.  Thérapies

 

11.  Conclusion

 

Bibliographie

 

 

 

1.   INTRODUCTION

 

 

Anorexie mentale et boulimie semblent actuellement se répandre parmi la jeunesse surtout féminine avec une vitesse effarante. Selon des études récentes faites dans des écoles suisses il y aurait actuellement plusieurs élèves par classe souffrant d’un trouble de l’alimentation parmi des jeunes entre 14 et 19 ans. Le phénomène est avant tout présent parmi des étudiants fréquentant une école supérieure (gymnase ou collège) et il semble que réussite et minceur se conjuguent de plus en plus ensemble.

 

Même si, vu de loin, le désir de recherche d’un corps mince à l’extrême et parfait  peut à prime abord sembler légitime et anodin, n’oublions pas que ce désir peut, pour certains, prendre une telle ampleur, qu’il devient incontrôlable entraînant ainsi sa victime dans un tourbillon d’autodestruction et de souffrance, pouvant avoir la mort comme conséquence.

 

Vouloir réduire le problème aux seuls critères de désir de minceur et de réussite serait néanmoins trop simplifier la problématique concernant les troubles des conduites alimentaires en général et ceux de l’anorexie mentale et de la boulimie en particulier.

 

Afin de pouvoir mieux comprendre l’évolution actuelle du syndrome, commençons par jeter un regard dans le passé.

 

 

2.  EVOLUTION HISTORIQUE

 

 

2.1.  Historique de l’anorexie mentale

 

 

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, il ne s’agit pas de maladie ou de phénomène nouveau. En effet un moine, la tenant pour miraculeuse, transmet l’histoire d’une jeune fille vivant au 9^e siècle en Bavière.

 

Sa description permet de découvrir plusieurs signes cardinaux de l’anorexie mentale précédée par une période de boulimie.

 

En outre, l’histoire d’un jeune prince vivant au 11^e siècle en Iran qui se meurt de ne plus consentir à se nourrir nous est rapportée par Avicenne, médecin, philosophe et mystique arabo-islamique dans son canon de médecine. Son histoire est considérée, sur le plan historique, comme étant la première concernant l’anorexie mentale.

 

Des travaux laissés par Robert Whytt (1714-1766), professeur de médecine à Edinburgh et de Morton permettent de supposer l’existence de l’anorexie mentale en Angleterre au 18e siècle

 

On trouve également du 5^e au 16^e siècle, essentiellement dans la littérature théologique, des cas de jeunes filles jeûnant jusqu’au refus alimentaire complet ce qui était régulièrement considéré soit comme un signe d’élection divine soit de possession démoniaque ! En Italie on trouve entre le 13^e et le 16^e siècle un nombre non négligeable de femmes présentant un comportement anorexique qui ont par la suite été canonisé. Selon Bell, le modèle anorectico-religieux connaît son apogée vers l’an 1500. Suite à une méfiance grandissante envers les anorexiques suspectées d’hérétisme, la sainte devient progressivement avant tout une femme qui souffre et le modèle anorexique est peu à peu abandonné dans le chemin qui mène à la sainteté.

 

Du 16^e au 18^e siècle les cas de refus alimentaire continuent à être expliqués par le surnaturel mais des médecins s’intéressent de plus en plus aux jeûneuses et commencent à leur consacrer des travaux. Ceux-ci s’étendent surtout sur la durée du jeûne, la question préoccupante de l’époque étant de savoir si on peut jeûner indéfiniment.

 

Dans un premier temps Lasègue (France) et Gull (Angleterre) se mettent d’accord sur une origine psychogénétique. L’hystérie étant alors à la mode, ils nomment le syndrome «Anorexie hystérique» (Lasègue) ou Apepsie histerica (Gull). Ensuite, d’autres insisteront sur l’origine psychique du fait que les patients ne souffrent pas d’un manque d’appétit, mais d’un trouble de la perception de leur corps. L’importance de l’attitude de l’entourage, notamment des médecins et de la famille, sera également soulignée.

 

Dans une 2^e phase l’accent sera mis sur une origine endocrinienne, notamment par Simmonds qui découvre en 1914 la cachexie hypophysaire. L’évidence de l’inefficacité des traitements hormonaux d’un côté et les succès thérapeutiques obtenus par des psychiatres utilisant l’isolement et la séparation d’avec la famille de l’autre, amènent vers la fin de l’ère organiciste même si les recherches dans ce domaine sont encore aujourd’hui faites par certains espérant un jour trouver la preuve de l’origine endocrinienne de l’anorexie mentale.

 

Dans la 3^e phase le retour se fera en force vers la conception psychologique, conception qui n’a jamais été abandonné par les psychiatres, leurs efforts visant à la compréhension du syndrome n’ayant jamais été abandonné même pendant la phase endocrinienne. Leurs efforts permettent à d’autres de poursuivre leurs recherches pendant les décennies suivantes. Ainsi des tentatives d’explications psychopathologiques approfondis, se basant pour la plupart sur le modèle de la névrose, sont faites avant 1960. Après cette date les écrits sur la question se multiplient, le diagnostic se précise et on distingue entre anorexie primaire et anorexie secondaire.

 

Gilles de la Tourette (1908) fait les premières tentatives pour séparer l’anorexie mentale primaire de l’anorexie secondaire. Il insiste sur l’origine psychique de la première et sur le fait que les patients ne souffrent pas d’un manque d’appétit, mais refusent la nourriture et présentent un trouble de la perception de leur corps.

 

Janet (1903) décrit ses observations concernant Nadia chez qui elle observe l’obsession de la honte du corps. L’embonpoint n’est pas considéré seulement du point de vue de la coquetterie, il présente aux yeux de la malade quelque chose d’immoral ; la honte s’étend à l’acte de manger. Janet classe l’anorexie mentale dans les troubles de l’alimentation d’origine névropathique. L’anorexie secondaire est rattachée à une psychopathologie sous-jacente comme l’hystérie, un délire d’empoisonnement ou une dépression grave.

 

Par la suite d’autres travaux tentent de préciser l’organisation structurale de la maladie. Les méthodes thérapeutiques se diversifient et commencent à faire appel à la systémique, à la psychanalyse, à l’approche comportementale. Même si on peut d’un côté se réjouir de la diversité des approches et penser qu’ils sont de nature à adapter le traitement à chaque problématique individuelle, il est toutefois regrettable qu’il puisse de l’autre côté en résulter une certaine impression de confusion et même de travaux contradictoires.

 

 

2.2.  Historique de la boulimie 

 

 

Au 19^e siècle le New Dictionnaire of Médical Science donne la définition suivante au terme Boulimie = Faim de Bœuf (de Bœuf et faim) donc un appétit féroce. Il semble exister un certain consensus autour du caractère moderne du syndrome boulimie bien que certains auteurs cherchent à trouver des cas de boulimie dans la littérature médicale des siècles derniers.

 

Les quatre cas mis en avant par Janet (1903) pour soutenir l’idée de l’existence de la boulimie dans les siècles précédant ne permettent toutefois pas le diagnostic de boulimie primaire comme on la rencontre aujourd’hui. Chacun des cas présentant un état psychopathologique particulier et étant accompagné d’autres symptômes psychopathologiques. Ces recherches permettent de conclure que le syndrome est bien plus fréquent aujourd’hui qu’au siècle passé.

 

On trouve néanmoins une définition de la boulimie par Blachez (1869) qui en fait une distinction nette d’avec d’autres besoins d’augmentation alimentaire liés à la croissance, à l’adolescence, à un ver solitaire, etc. précisant que chez les boulimiques, la nourriture devenait une préoccupation première et obsessionnelle et décrivant également un état de torpeur suivant l'accès boulimique. Il en faisait donc déjà un symptôme particulier.

 

Pour retrouver des traces de la boulimie avant le 19^e siècle Stein (1988) cite le Dictionnaire Médical de James (1743) ou le terme boulimus est discuté. On y trouve une description détaillée des symptômes ainsi qu’une proposition des diagnostics différentiels et des principes thérapeutiques. James s’y réfère également au médecin grec Galien qui décrivait une grande faim caractérisée par des prises d’aliments à intervalles courts qu’il rapportait à une pathologie digestive.

 

Il est également fait mention de la boulimie dans le dictionnaire médical de Quincy (1726) ainsi que dans le Physical Dictionary de Blankaart (1708) ce qui représente les plus anciennes références anglaises.

 

Stein conclut en affirmant que ce concept a sûrement plus de 100 ans d’existence. Il reconnaît cependant qu’avant une époque récente la boulimie était considérée comme un symptôme plus que comme un syndrome à part entière. Cette précision est capitale. Gardons-nous d’assimiler trop facilement l’hyperphagie accompagnée de vomissements à la boulimie. Ou alors il faudrait admettre que les romains célèbres pour leurs orgies entrecoupées de vomissements provoqués étaient déjà des boulimiques.

 

Il semble donc que les cas anciens de boulimie ne correspondent pas au syndrome boulimique actuel, ce qui confirme plutôt l’hypothèse d’un trouble récent sur lequel les facteurs socioculturels ont pu avoir un impact.

 

 

En conclusion

 

 

Il peut être dit que les descriptions des cas anciens d’anorexie ayant été décrit dans un contexte différent de celui de notre médecine moderne ne permettent pas de porter un diagnostic certain. Ceci du fait qu’actuellement le diagnostic d’anorexie mentale n’est posé qu’en présence d’un faisceau d’arguments et en éliminant les diagnostics différentiels.

 

La question est plus facile à régler pour la boulimie dans la mesure où les cas anciens de comportement boulimique ne réunissent manifestement pas les critères cliniques actuels du syndrome.

 

 

3.  CLASSIFICATION

 

 

Il serait erroné de vouloir classer simplement en anorexie et boulimie des désordres alimentaires étant étroitement liés l’un à l’autre.

 

Dans la classification officielle de l’OMS, le CIM 10 (Classification Internationale des Maladies, 1987) anorexie et boulimie sont classés dans les syndromes comportementaux et troubles mentaux associés à un dérèglement des fonctions physiologiques ou à des perturbations hormonales.

 

Dans la classification la plus utilisée, le DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) et dans sa forme révisée le DSM-III-R, l’anorexie mentale et la boulimie sont décrites parmi les troubles apparaissant habituellement dans l’enfance et l’adolescence, à la section des troubles alimentaires ensemble avec d’autres troubles. Dans le DSM-IV (1994) figure un chapitre individuel pour les désordres alimentaires où sont présentées l’anorexie et la boulimie.

 

 

3.1.  Critères de diagnostic de l’anorexie mentale

 

 

Les critères du DSM-III

 

 

Selon le DSM III le diagnostic réclame la réunion de cinq critères :

 

 

1.      Peur intense de devenir obèse qui ne diminue pas avec la progression de l’amaigrissement

 

2.      Perturbation de l’image du corps, par exemple se sentir grosse même en cas d’émaciation

 

3.      Perte de poids d’au moins 25 % du poids initial ou avant 18 ans la perte de poids à partir du poids initial additionné au gain de poids escompté selon les courbes de croissance représente un total de 25 %.

 

4.       Refus de maintenir un poids supérieur au poids minimal normal pour l’âge et la taille

 

5.      Absence de maladie physique identifiée qui pourrait expliquer la perte de poids

 

 

Les critères du DSM-III-R       

 

 

1.      Refus de maintenir un poids corporel supérieur au poids minimal normal pour l’âge et la taille, par exemple, perte de poids maintenant un poids inférieur  à la normale de 15 %. Incapacité de prendre du poids pendant la période de croissance résultant en un poids inférieur à 15 %  de la norme correspondant à l’âge et à la taille.

 

2.      Peur intense d’avoir à prendre du poids ou de devenir grosse, même si le poids est inférieur à la normale

 

3.      Perturbation de l’image du corps, par exemple, la personne dit se sentir grosse même si elle est très amaigrie ou elle croit que certaines parties de son corps sont grosses, alors qu’elles sont, à l’évidence, maigres

 

4.      Chez les femmes, absence d’au moins trois cycles menstruels consécutifs attendus (aménorrhée primaire ou secondaire)

 

 

Les critères du DSM-IV

 

 

Seul le critère 3 est modifié, défini comme une perturbation du vécu du poids ou de l’aspect du corps, son influence excessive sur l’estime de soi ou un déni de la gravité de l’amaigrissement.

 

Deux types d’anorexie sont décrits :

 

 

·        le type restrictif, où le sujet ne s’engage pas régulièrement dans des comportements boulimiques ou dans des conduites compensatoires (vomissements, usage de laxatifs, de diurétiques ou de lavements) et

 

·        Le type caractérisé par des comportements boulimiques et compensatoires réguliers (binge-eating/purging type).

 

 

3.2.  Critères de diagnostic de la boulimie

 

 

Les critères de Russell

 

 

1.      Les patients souffrent d’envie intense et irrépressible de se suralimenter

 

2.      Ils cherchent à éviter la prise de poids en provoquant des vomissements et/ou en abusant de laxatifs

 

3.      Ils éprouvent une peur morbide de devenir gros

 

 

Les critères du CIM 10

 

 

1.      Boulimia nervosa. Le sujet se fixe un seuil de poids très précis, bien au-dessous du poids normal et a souvent des antécédents d’anorexie mentale

 

2.      Boulimie du poids normal. Les patients ont plus fréquemment un poids normal ou excessif. Trouble plus fréquent et moins spécifique.

 

3.      Hyperphagie associée à d’autres perturbations psychologiques caractérisées par des excès alimentaires survenants à la suite de stress et entraînant une obésité.

 

 

Les critères du DSM-III

 

 

1.      Episodes répétés d’accès boulimiques (consommation rapide d’une grande quantité de nourriture en un temps limité habituellement moins de 2 heures)

 

2.      Au moins trois des manifestations suivantes : A consommation de nourriture hautement calorique, d’ingestion facile, durant un accès, B ingestion en cachette durant les accès, C fin des accès par des douleurs abdominaux ou un endormissement, une interruption extérieure ou des vomissements provoqués ou l’usage de laxatifs ou de diurétiques, De fréquentes fluctuations pondérales supérieures à 4,5 kg, dues à l’alternance des excès boulimiques et des jeûnes

 

3.      Conscience du caractère anormal des conduites alimentaires et crainte de ne pouvoir arrêter volontairement

 

4.      Humeur dépressive et autodépréciation après les accès

 

5.      Les épisodes boulimiques ne sont pas dus à une anorexie mentale ou à un autre trouble physique identifié

 

 

Les critères du DSM-III-R

 

 

Ces critères plus stricts introduisent un critère quantitatif et un critère psychopathologique, la préoccupation morbide pour le poids et la forme du corps. Ils autorisent un diagnostic simultané d’anorexie mentale.

 

 

1.      Des épisodes répétés d’accès de suralimentation (consommation rapide d’une grande quantité de nourriture dans un temps limité, habituellement moins de 2 heures)

 

2.      Durant les accès, peur de ne pas être capable de s’arrêter de manger

 

3.      Régulièrement, vomissement provoqué, usage de laxatifs, régime sévère ou jeûne ou exercices physiques intensifs pour contrebalancer les effets des accès boulimiques

 

4.      Une moyenne minimale de 2 accès  boulimiques par semaine pendant au moins 3 mois

 

5.      Préoccupation excessive et persistante concernant le poids et les formes du corps

 

 

Les critères du DSM-IV

 

 

1.      Episodes répétés de suralimentation avec sentiments de perte de contrôle

 

2.      Comportements inappropriés d’évitement de la prise du poids (vomissements, usage de laxatifs, de diurétiques, de lavement, jeûne, exercices physiques excessifs

 

3.      Les accès boulimiques et les comportements compensatoires se répètent en moyenne au moins deux fois par semaine depuis trois mois

 

4.      L’auto-évaluation est influencée à l’excès par l’aspect et le poids du corps

 

5.      Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d’anorexie mentale.

 

Deux types sont définis, celui caractérisé par un recours régulier aux vomissements, laxatifs, diurétiques ou lavements (purging type) et celui où priment le jeûne ou les exercices excessifs (nonpurging type)

 

 

4.  SEMIOLOGIE

 

 

L’anorexie mentale et la boulimie partagent d’une part une sémiologie commune centrée sur les préoccupations concernant le poids et la forme du corps résultant dans des conduites extrêmes de contrôle du poids et d’autre part une dynamique pathogène exprimant le pouvoir organisateur des symptômes qui conduit à figer l’évolution dans un cadre rigide.

 

 

4.1.  Anorexie mentale

 

 

Après un début peu spécifique, la symptomatologie anorectique va graduellement se préciser et s’uniformiser avec la progression de la perte de poids pour aboutir à un syndrome étonnamment stéréotypé.

 

 

Le début

 

 

L’anorexie mentale commence le plus fréquemment entre 14 et 17 ans (Russell 1985). Le début est habituellement insidieux et apparemment banal : l’adolescente se sent grosse et décide de suivre un régime que la plupart justifient par une prise de poids et les moqueries qu’elle leur a attirées. En fait, quelques-unes seulement ont un excès de poids qui reste en général très modéré alors que les critiques dont elles se plaignent ne sont en général que des taquineries anodines que suscitent souvent à cet âge les changements corporels (Bruch, 1978).

 

Ces adolescentes paraissent ne pas tolérer les modifications corporelles induites par la puberté, l’augmentation du tissu adipeux et l’apparition des courbes et des formes féminines. Le développement et les changements normaux sont vécus et interprétés négativement comme le fait de devenir grosse.

 

Le régime peut être précédé de préoccupations nutritionnelles et de lubies alimentaires. Une activité physique excessive peut être le premier signe d’une anorexie mentale débutante, précédant toute perte de poids (Kron et coll., 1978).

 

L’aménorrhée peut être également le premier signe. Dans la série de 628 cas d’anorexie mentale de Fries (1977) l’aménorrhée précède la perte de poids dans 16 % des cas. Dans 55 % des cas, la survenue de l’aménorrhée coïncide avec le début des conduites anorectiques et de la perte de poids. La plupart des patientes développent une aménorrhée avant toute perte de poids significative ce qui suggère une origine psychogène (Schwab et coll., 1981).

 

L’absence d’apparition des règles est vécue en général avec indifférence et leur interruption suscite habituellement un sentiment de soulagement car ces adolescentes se sentent libérées d’une marque de féminisation intolérable. Elles semblent souvent refuser la sexualisation du corps, les formes féminines et les menstruations qui en témoignent. Mais cette attitude n’est pas constante : dans l’étude de 21 anorectiques de Beaumont et coll. (1981), 29 % seulement exprimaient une attitude négative à l’égard des menstruations, 26 % une attitude positive, les autres étant incertaines. Dans celle de Buvat-Herbaut et coll. (1983) le désir de menstruation était aussi fréquent chez 21 anorectiques que dans un groupe de contrôle d’adolescentes.

 

Le passage d’un régime banal aux conduites anorectiques se fait progressivement. Le projet initial de ces adolescentes n’était que perdre quelques kilos pour être plus minces. Ce n’est qu’avec le progrès de l’amaigrissement que s’organisent les comportements anorectiques.

 

Les privations entraînent une préoccupation considérable pour la nourriture et des fringales qui provoquent la crainte de perdre leur contrôle et de reprendre du poids. Pour affirmer leur maîtrise, elles veulent en perdre davantage et s’enclenche alors un renforcement réciproque entre les conséquences de la dénutrition et le raidissement dans des attitudes anorectiques de plus en plus rigides auxquelles contribuent également les réactions de la famille entraînée dans une stéréotypie croissante.

 

Si le début de l’amaigrissement peut être perçu positivement par la famille qui félicite l’adolescente pour sa volonté, la poursuite des restrictions alimentaires ne tarde pas habituellement à inquiéter les parents qui interviennent au cours des repas. Leurs demandes, puis leurs supplications, leurs exigences ou leurs tentatives de contrainte se heurtent à une détermination implacable jouant à la fois de la ruse, de la dissimulation et de l’opposition butée. Les comportements de l’adolescente deviennent la préoccupation principale sinon exclusive des parents.

 

Face aux efforts de contrôle, l’anorectique répond par la multiplication des fraudes : vomissement après les repas, falsification des pesées en ingérant massivement aliments ou boissons ou en cachant des objets lourds dans les vêtements. A la sollicitude inquiète de la famille, aux efforts vains de la raisonner et de la convaincre, l’adolescente oppose la même argumentation : elle n’est pas malade, elle ne s’est jamais sentie aussi vive et aussi énergique, ce dont elle veut pour preuve son activité intellectuelle et physique débordante.

 

Dès lors, les relations familiales vont se figer dans une escalade symétrique : l’excès d’insistance appelle un excès de résistance (Lasègue 1874). Une lutte de pouvoir s’installe où l’adolescente auparavant souvent si docile, va affirmer une volonté inflexible. Plus on la croit malade, plus elle proteste avec véhémence de sa bonne santé. Cette opposition de l’adolescente qui persiste à nier tout problème retarde habituellement la consultation médicale.

 

 

La phase d’état

 

 

C’est d’ordinaire à ce stade où l’amaigrissement est devenu spectaculaire qu’a lieu la première consultation avec le spécialiste. Les préoccupations concernant le poids et l’alimentation envahissent alors toute la vie mentale. Les comportements de contrôle du poids mobilisent toute la volonté dans une lutte constante et victorieuse sans atténuer les perturbations de l’image du corps qui au contraire habituellement s’accroissent alors que se développent les conséquences psychologiques et physiques de la dénutrition.

 

 

L’amaigrissement

 

 

Il est souvent considérable : il est habituel que le poids de l’adolescente ait chuté d’un niveau initial de 50-60 kg à 40 kg ou moins. Dans l’étude de Jeammet et coll. (1991)  la perte moyenne de poids était de 16 kg parmi 129 anorexiques. L’adolescente peut ne peser que 25 à 30 kg et avoir perdu parfois plus de 50 % du poids du corps. L’aspect est impressionnant : le visage est émacié mais parfois bouffi si elle a récemment trop mangé.

 

 

Les comportements de contrôle du poids

 

 

Restrictions alimentaires et exercices physiques intensifs conjuguent leurs effets pour poursuivre la perte de poids, exigeant des efforts constants et souvent considérables de la part de l’adolescente. Les attitudes de réticence, de déni, la confusion et la mauvaise perception des sensations de faim qui souvent précèdent la maladie et qu’aggrave la dénutrition rendent illusoire l’obtention d’informations objectives sur ce qu’éprouvent ces adolescentes.

 

L’anorectique combat pour nier, dominer, modifier la sensation de faim : la faim est vécue négativement comme une pulsion honteuse, répugnante qui traduit l’insupportable emprise du corps sur l’esprit. Les privations exacerbent la faim et elles sont effrayées par ces besoins impérieux de manger qui menacent le contrôle souverain qu’elles veulent maintenir sur elles-mêmes. Chez certaines, un déni de la faim paraît s’organiser : la faim peut être éprouvée mais sans souffrance ou alors la souffrance paraît détachée d’elles. Certaines disent aimer la sensation de faim car la vaincre témoigne de leur supériorité, de leur triomphe du corps.

 

Si certaines anorectiques parviennent à denier, à déguiser, à transfigurer la sensation de faim et à la surmonter, d’autres cèdent aux impulsions irrésistibles à manger : elles s’abandonnent à des excès alimentaires qui provoquent un sentiment horrible d’indignité et de culpabilité ou un sentiment de persécution. Les vomissements, quelquefois spontanés, souvent provoqués, soulagent cette tension extrême et sont vécus comme une libération sans toutefois atténuer la culpabilité.

 

La pratique intense d’exercices physiques est un autre moyen de réduire le poids. Même si l’adolescente prétend ne pas éprouver de la fatigue elle la ressent et comme pour la faim, lutte pour la dominer. Un autre but de l’hyperactivité physique est de tonifier le corps, de décharger l’anxiété et la colère, de combattre la dépression.

 

Les vomissements, les diurétiques, les laxatifs et les anorexigènes sont d’autres moyens de contrôle de poids souvent utilisés.

 

 

Les perturbations de l’image du corps

 

 

Le souci tyrannique et obsédant de l’apparence physique réclame de multiplier les vérifications, pesées, mensurations et examens attentifs et sévères devant une glace. Crisp (1977) a défini l’anorexie mentale comme une phobie du poids. La peur de grossir ne diminue pas avec l’amaigrissement et la patiente peut continuer à déprécier son corps et prétendre être toujours trop grosse ou croire trop volumineuses certaines parties de son corps. D’autres sont très fières de leurs apparences corporelles en attribuant à celle-ci une valeur esthétique et morale exceptionnelle malgré ou justement à cause de leur maigreur. Malgré l’émaciation elles continuent toutes d’avoir une crainte excessive de grossir. Cette négation de la maigreur a été rattachée à un trouble de la perception de l’image du corps qui pourrait atteindre des proportions délirantes (Bruch, 1962). En général les anorectiques se savent minces mais se sentent grosses (Andersen et coll. 1985).

 

 

Les manifestations physiques et psychologiques de la sous-alimentation

 

 

La dénutrition retentit à la fois sur le fonctionnement somatique et psychique. Si les descriptions classiques soulignent les signes physiques de la dénutrition, ses effets psychologiques sont souvent négligés alors que leur participation à l’état mental des anorectiques est souvent importante. Les signes physiques de la maladie comme un corps décharné qui a perdu ses formes féminines et retrouvé une apparence prépubère, des cheveux qui peuvent être secs, ternes et raréfiés, les ongles peuvent être cassants. La peau peut être sèche et squameuse et avoir une teinte jaunâtre carotinémique. Elle peut être couverte d’un lanugo, pilosité augmentée ayant un aspect néonatal. Une acrocyanose est souvent notée. Les extrémités sont froides, violacées et humides. Les chevilles peuvent être gonflées par des œdèmes qui sont d’apparition tardive.

 

La réduction des ressources énergétiques peut se traduire par une intolérance au froid, une diminution de la température cutanée et centrale, une perturbation de la thermorégulation et une diminution du métabolisme basal. La dénutrition se manifeste également par des perturbations biologiques, par une baisse des taux sanguins des vitamines et des oligo-éléments. Une ostéoporose finit par se développer dans l’anorexie chronique.

 

Les perturbations physiques peuvent se manifester également par des troubles de la croissance, endocriniens, cardio-vasculaires, digestifs, rénaux, hydro-électrolytiques et cérébraux. Ces troubles sont en général réversibles à la reprise de poids.

 

L’aménorrhée devient constante quand la perte de poids est importante. Elle est liée à des perturbations hormonales.

 

La dénutrition et son retentissement sur le fonctionnement cérébral induisent des perturbations mentales qui ont longtemps été sous-estimées. La privation de nourriture entraîne des troubles psychologiques graves qui font que cet état trouve en lui-même sa source de continuité (Bruch 1978). La dénutrition facilite en effet le repliement sur soi, les préoccupations obsédantes concernant la nourriture et le corps. Par la dépression qu’elle conditionne, elle provoque une aggravation des doutes intérieurs et du manque de confiance en soi à laquelle les anorexiques réagissent par un surcroît de contrôle et de restrictions. La dénutrition rend rigides les modes de pensée et de réactions qu'elle fige dans une stéréotypie inflexible

 

Des volontaires sains ayant été soumis à un protocole de dénutrition par Keys et coll. (1950) ont présenté des troubles alimentaires habituels dans l’anorexie mentale. Ces troubles tendaient à persister quelque temps après la reprise d’un poids normal. Il s’y ajoutait des symptômes dépressifs, des difficultés de concentration et de mémoire, de l’instabilité, une diminution de l’expression émotionnelle, des intérêts et des activités sexuelles. La gravité du retentissement psychique de la dénutrition peut être responsable d’attitudes émotionnelles et cognitives de régression infantile, d’égocentrisme, de sentiments de dépersonnalisation et même de symptômes psychotiques (Bruch, 1978). Elle peut également compromettre l’efficience scolaire malgré la persistance de l’habituel surinvestissement. Elles passent de plus en plus de temps au travail mais leurs résultats baissent.

 

Le caractère immature, rigide, dichotomique de la pensée, l’isolement social, la labilité de l’humeur ou les symptômes obsessionnels peuvent être dépendants de la dénutrition et se corriger sous l’effet de la seule prise de poids.

 

 

4.2.  La boulimie

 

 

Le caractère central de la boulimie est l’activation d’un cycle où accès de suralimentation et comportements de contrôle de poids liés à des préoccupations corporelles se succèdent et s’aggravent réciproquement, induisant une logique évolutive psychologique et biologique. Les préoccupations corporelles, la crainte d’un excès de poids et les efforts de régime précèdent habituellement les accès de suralimentation (Herzog et Copeland, 1985). Les accès boulimiques commencent souvent dans une période de tension lors de difficultés scolaires ou interpersonnelles, p.ex. une déception amoureuse.

 

 

Les accès de suralimentation

 

 

Intensité et fréquence sont variables et leur déclenchement est habituellement lié à des émotions négatives intolérables, sentiment de solitude, anxiété, dépression ou colère. Le besoin de manger peut être pressant, irrésistible ou l’excès alimentaire peut être préparé et organisé à l'avance. L’accès boulimique peut répondre à un appétit impérieux mais aussi à un besoin de se gaver suscité par un sentiment de malaise, de tension intolérable sans sensation de faim que certaines boulimiques comparent spontanément à un état de manque. Les accès boulimiques sont habituellement vécus avec un sentiment de perte de contrôle et parfois de dépersonnalisation. La fréquence des accès fluctue, augmentant en période de tension ou diminuant en période d’accalmie.

 

La nourriture consommée au cours des accès est le plus souvent celle dont la personne s’efforce de se priver d’ordinaire : ce sont fréquemment des aliments hypercaloriques, sucrés, qui peuvent être mangés rapidement. En l’absence des aliments préférés, la patiente peut se rabattre sur tout ce qui est disponible, même des aliments crus ou froids. Seul le goût des premières bouchées peut être apprécié, la nourriture est ensuite ingurgitée gloutonnement, avalée presque sans mâcher aussi rapidement que possible, d’abord avec un sentiment d’apaisement, de soulagement, puis avec des sentiments croissants de dégoût, de dysphorie et de panique. L’accès peut ne durer qu’un quart d’heure ou se prolonger plusieurs heures.

 

Le nombre de calories ingérées peut varier de 1000 à 10.000 atteignant dans les cas extrêmes 30.000 calories. L‘accès peut être interrompu par la consommation de toute la nourriture disponible, par des douleurs abdominales ou des sensations d’étouffement, par un endormissement ou par la survenue d’un proche. Après l’accès, la patiente éprouve des sentiments de malaise, de tension, d’abattement, de honte ou de culpabilité, d’autodépréciation et de désespoir. Elle peut se sentir devenue grosse, difforme, repoussante.

 

A  l’inverse des anorectiques qui considèrent habituellement leur comportement alimentaire comme normal, qui en sont fières les exhibant avec provocation, les boulimiques ont conscience de l’anormalité de leur conduite et s’efforcent de la garder secrète.

 

 

Les comportements de contrôle de poids        

 

 

La crainte de grossir, la culpabilité de s’être abandonnée à ce besoin frénétique de se gorger appellent à une réaction d’annulation par des vomissements, une diète sévère ou un jeûne, des exercices physiques intensifs, d’usage de laxatifs ou de diurétiques. Les vomissements sont les moyens les plus fréquents de contrôle du poids. Ils provoquent un sentiment de soulagement. Même si ces patientes ont peur de vomir, le vomissement peut être une source de plaisir qu’elles peuvent décrire comme physique ou moral. Le soulagement initial qui suit le vomissement est rapidement remplacé par des sentiments de dégoût, de culpabilité.

 

 

Les perturbations de l’image du corps

 

 

Des préoccupations excessives, souvent obsédantes, concernant le poids et l’aspect du corps ont été considérées comme un signe cardinal de la boulimie par Russell (1979) alors que Fairburn et coll. (1986) y ont vu la perturbation psychopathologique centrale de ce désordre. Ces inquiétudes corporelles peuvent s’exprimer par une peur morbide d’être grosse ou de prendre du poids, par un désir intense de maigrir et d’être mince. La crainte d’être grosse est liée à une insatisfaction à l’égard du corps : ces patientes déprécient habituellement l’aspect de leur corps dont elles peuvent détester certaines parties qu’elles trouvent trop grosses, le plus souvent les hanches, les fesses et les cuisses. Elles peuvent se décrire par des qualificatifs très négatifs, traduisant une honte, un dégoût ou un rejet du corps. Certaines boulimiques souhaitent retrouver un corps prépubère, immature, sexuellement indifférencié. Mais la plupart s’inquiète du manque de séduction de leur corps et craignent de ne pas plaire aux garçons.

 

 

Les symptômes physiques et psychologiques

 

 

A l’opposé de l’anorexie mentale les signes physiques de la boulimie sont pauvres. Les fluctuations de poids fréquents et parfois importants peuvent être le seul signe clinique évident. En outre le visage peut être bouffi et les yeux injectés. Les vomissements peuvent causer un enrouement de la voix, de fréquents maux de gorge, une hypertrophie des parotides, une érosion de l’émail dentaire et des caries.

 

L’usage de laxatifs et de diurétiques entraîne diarrhée, déshydratation, hypokaliémie. Les perturbations menstruelles sont fréquentes même quand le poids est normal.

 

 

4.3.  Les relations entre l’anorexie mentale et la boulimie

 

 

                                      Boulimie

                                  

                       

 

            Anorexie                                       Boulimie

 

 

 

 

                                      Anorexie

 

Les relations entre ces deux désordres sont controversées. Les convergences entre l’anorexie mentale et la boulimie s’expriment dans leur chevauchement fréquent, dans l’évolution courante d’un désordre à l’autre et dans une symptomatologie commune.

 

 

La boulimie comme symptôme de l’anorexie mentale

 

 

Approximativement  50 % des anorexiques mentales présentent des conduites boulimiques, marquées par des accès de frénésie alimentaire et des vomissements.

 

 

L’évolution d’un syndrome à l’autre

 

 

Le devenir des patientes affectées de désordres des conduites alimentaires montre les possibilités fréquentes de passage entre les trois organisations symptomatiques, l’anorexie mentale à forme restrictive, l‘anorexie mentale avec boulimie et la boulimie.

 

L’évolution la plus fréquente se fait de l’anorexie restrictive vers la boulimie : les symptômes boulimiques apparaissent généralement dans l’année et demi qui suit le début des restrictions alimentaires et de la perte de poids (Garfinkel et coll. 1980 ; Russell 1985). Après une période de coexistence des deux syndromes l’effort de restriction peut faiblir, le poids augmenter, seules persistant les conduites boulimiques.

 

L’évolution inverse de la boulimie vers l’anorexie est réputée plus rare. Chez certaines patientes la culpabilité liée aux épisodes boulimiques, le malaise provoqué par la prise de poids, suscitent une tentative de reprise du contrôle où elles s’imposent un régime sévère qui peut abaisser le poids suffisamment pour que s’active la dynamique anorexique.

 

Les fluctuations d’un syndrome à l’autre sont possibles : l’évolution de la boulimie peut être ponctuée par des périodes d’anorexie mentale franche alors que celle de l’anorexie peut être marquée de périodes boulimiques.

 

Dans une comparaison de 3 groupes de 59 patientes anorectiques restrictives, anorectiques boulimiques et boulimiques, il est apparu que les 2 groupes boulimiques ne se distinguaient ni par la fréquence et la durée des accès boulimiques et la quantité de nourriture ingérée, ni par la fréquence des vomissements, de l’usage de laxatifs et de diurétiques.

 

Les deux groupes boulimiques manifestaient plus de labilité de l’humeur et de conduites impulsives, usage d’alcool et de drogue, vols, automutilations, tentatives de suicide que les anorectiques restrictives. En général anorexiques boulimiques et boulimiques se montrent plus actives socialement et sexuellement. L’ensemble de ces arguments permet de conclure aux relations étroites entre Anorexie et Boulimie.

 

 

4.4.  Symptômes communs

 

 

 

 

 

           

 

 

 

 

 

 

·        Le contrôle du poids

·        Les préoccupations concernant le poids et la forme du corps

·        Le désir contraignant d’être mince

·        La peur d’être ou de devenir grosse

·        L’aménorrhée

 

Il y a d’importantes ressemblances entre anorexiques boulimiques et boulimiques. Des études symptomatiques ont montré que les anorectiques boulimiques sont plus proches des boulimiques à poids normal que des anorectiques restrictives.

 

 

4.5.  Exemples

 

 

Stéphanie a vingt ans, lorsqu’elle est hospitalisée pour la première fois après quatre années d’évolution d’un processus anorectique installé insidieusement et s’étant aggravé durant les mois précédant l’hospitalisation.

 

A l’entrée, elle pèse 28 kg pour 1.71m et présente des troubles métaboliques majeurs liés à la restriction alimentaire. Stéphanie est d’origine socioculturelle moyenne. Sa mère ne travaille pas. Les deux parents de la jeune fille présentent un excédant pondéral marqué, surtout sa mère, qui est franchement obèse. Stéphanie est en conflit permanent avec cette dernière à qui elle reproche notamment de lui préférer ses deux frères, dont l’un est son aîné de trois ans et l’autre son cadet de dix ans.

 

Dès les premiers entretiens, la patiente évoque une peur particulièrement intense de devenir obèse comme sa mère. Elle explique avoir commencé à restreindre son alimentation après avoir assisté à une conférence diététique au cours de laquelle était préconisée une alimentation saine, équilibré et diététique à la fois pour obtenir un corps mince et pour éviter la morbidité liée à des apports excessifs de graisses et de sucres. Stéphanie a retenu de cette conférence que les aliments donnent le cancer. Elle a alors seize ans et un poids normal mais dira plus tard qu’elle était complexée par son physique, se trouvant notamment des traits pas assez fins et des jambes trop fortes.

 

C’est pour ces raisons qu’elle commence un régime amaigrissant et se met à se peser très souvent. Elle présente une fascination intense pour la diététique et se met à comptabiliser les calories qu’elle ingère et celles qu’elle dépense de façon obsessionnelle, satisfaite de perdre du poids régulièrement. Dans les semaines précédant son hospitalisation elle limite volontairement ses apports hydriques car son poids ne bouge plus ! C’est alors qu’elle atteint ses 28 kg qui finissent par affoler sa famille et alerter son médecin qui prescrit l’hospitalisation. Au cours des entretiens psychothérapeutiques elle décrit l’horreur que lui inspire le fait d’être enrobée. Elle déteste les joues rebondies qui font petite fille et veut avoir des joues creuses qui font plus sérieuses. Craignant de grossir, elle se tâte après chaque repas pour vérifier si elle sent bien ses os.

 

En début d’hospitalisation, elle persiste dans son refus de nourriture, dont elle parle en termes dégoûtés : toute cette graisse, de la gélatine. Petit à petit la symptomatologie dépressive s’estompe et la psychothérapie permet à Stéphanie d’exprimer ses difficultés et d’abandonner peu à peu sa conduite anorectique. Elle reprend progressivement du poids durant les cinq mois d’hospitalisation, non sans quelques rechutes et d’extrêmes difficultés à accepter sa nouvelle image corporelle. A plusieurs reprises, après la pesée, elle pleure en disant qu’elle devient laide. L’hospitalisation est émaillée d’une tentative de suicide après laquelle elle répète en pleurant : Pourquoi ai-je grossi ? Quand elle atteint 46 kg elle commente : je vais devenir trop grosse, je ne le veux pas. Ces éléments conduisent à réserver le pronostic au moment de la sortie, qui est décidée après cinq mois de traitement hospitalier.

 

A ce moment là, Stéphanie pèse 49 kg, a retrouvé des règles après trois ans d’aménorrhée, a noué une relation amoureuse et s’est suffisamment investie dans la psychothérapie pour souhaiter la poursuivre en ambulatoire. Et pourtant, comme on le craignait, et comme il est fréquent chez ces jeunes filles qui traînent leur anorexie depuis plusieurs années, elle rechute à peu près trois ans après son retour chez elle.

 

De nouveau hospitalisée, elle explique qu’elle s’est trouvée vraiment trop grosse, et qu’elle a donc recommencé à restreindre son alimentation, de telle sorte qu’elle a perdu dix kilos en un mois. Le tableau est moins dramatique que lors de la première hospitalisation. Elle pèse 36 kg et elle est plus équilibrée sur le plan affectif. Cependant n’ayant pas repris le travail, elle a abandonné tout centre d’intérêt, se fixant comme seul objectif de maigrir. Avant d’être ré-hospitalisée, elle passait ses journées à faire son ménage de façon frénétique et à pédaler sur un vélo d’appartement en comptant les calories dépensées. Elle regrette de ne pouvoir amener son vélo à l’hôpital.

 

Le point positif réside en ceci qu’elle demande elle-même de l’aide car elle se sent prise dans un engrenage qui la dépasse et a peur de ne plus pouvoir, a nouveau, s’arrêter dans la restriction et l’amaigrissement. Malheureusement sa crainte de grossir est devenue la plus forte et  la deuxième hospitalisation se caractérise par une désespérante stabilité de poids. Elle quitte le service au bout de deux mois et reprend sa psychothérapie ambulatoire. On peut penser que sa résistance au changement procédait d’une peur devant les perspectives qui s’ouvraient à elle : avoir une relation conjugale, s’installer dans une maison, avoir des enfants surtout… sans méconnaître non plus la puissance que lui procurait l’anorexie sur les autres qui souhaitaient tant la voir changer !

 

Au moment de son hospitalisation cela fait trois ans que Géraldine présente quotidiennement des accès boulimiques suivis de vomissements. Elle est issue d’un milieu socioculturel favorisé. Elle a étudié à l’école normale et a travaillé comme institutrice jusqu’à l’âge de 33 ans. Lassée de l’enseignement, elle décide alors d’aller suivre une formation de documentaliste dans une ville éloignée de celle de ses parents, chez qui elle a vécu jusque là.

 

C’est juste après ce changement de mode de vie que les troubles apparaissent. Géraldine, ayant des difficultés à nouer des relations amicales, est isolée et habite une chambre d’étudiante dans une Cité Universitaire qu’elle décrit comme triste surtout le week-end quand les autres étudiants rentrent dans leurs familles plus proches que la sienne. C’est d’abord pendant ces week-ends, peut-être pour en meubler la solitude, qu’elle se met à se livrer à de véritables orgies de nourriture. Elle a autrefois présenté un léger excédent pondéral, disparu après de sérieux efforts de restriction alimentaire. Elle est maintenant d’une minceur idéale et entend le rester.

 

Dans le but d’éviter toute prise de poids, elle fait suivre ses accès boulimiques de vomissements provoqués. D’abords circonscrites au week-end, les crises boulimiques sont bientôt réparties sur la semaine : chaque soir, Géraldine s’enferme dans sa chambre avec ses provisions et se gave jusqu’à l’écœurement et aux vomissements. Elle expose très bien la symptomatologie classique de la pathologie boulimique, à savoir la phase prodromique de préparation de la crise au cours de laquelle la tension monte progressivement, la décharge tensionnelle contemporaine de la prise alimentaire et les sentiments de honte et de culpabilité qui font suite aux vomissements provoqués.

 

Petit à petit les préoccupations de Géraldine concernant la nourriture se font obsédantes : toute la journée, et même en cours, elle réfléchit à ce qu’elle va s’acheter en prévision de la crise du soir. Cela finit par gêner sa concentration et ses études, qu’elle mènera tout de même à bien, au prix d’efforts importants. Elle avoue avoir toujours été gourmande, aimant les pâtisseries (qu’elle avait complètement supprimées de son alimentation depuis son régime amaigrissant).

 

Devenue boulimique, elle donne l’impression de rattraper le temps perdu, puisqu’elle consomme uniquement des pâtisseries et des sucreries pendant ses crises, allant jusqu’à absorber, dit-elle, d’abord quelques petits gâteaux (elle commence par eux pour les apprécier), puis une quinzaine de croissants, une ou deux plaques de chocolat, un pot de Nutella…

 

Géraldine explique que ces nourritures étaient prohibées chez ses parents, chez qui l’idéal de minceur était hypervalorisé. Les deux sœurs de la patientes, toutes deux plus jeunes qu’elle, sa mère, sont minces et surveillent de près leur poids, suivant des régimes découpés dans des magazines féminines dès qu’elles dépassent le seuil considéré comme fatidique. Géraldine est la seule à avoir présenté à un moment donné, vers l’âge de vingt ans, un relatif embonpoint qu’elle a vigoureusement combattu avec l’aide de toute sa famille.

 

A la fin de deux années universitaires, ayant obtenu son diplôme de documentaliste, Géraldine revient chez ses parents, et ne reprend pas immédiatement le travail car elle hésite sur son orientation professionnelle. Elle continue ses conduites boulimiques, qu’elle avait jusque là cachées à sa famille. Chaque soir, elle s’enferme dans sa chambre pour se gaver de nourriture, puis va vomir dans les toilettes.

 

Consciente du caractère pathologique de son comportement, elle consulte un psychiatre, qui après quelques entretiens en ambulatoire, lui propose une hospitalisation dans le but de réaliser une coupure par rapport au milieu habituel, à ses parents surtout, vis-à-vis desquels elle se trouve dans une situation de dépendance insupportable. Le séjour hospitalier durera trois semaines au cours desquelles, malgré quelques réticences au départ, Géraldine s’implique fortement dans la prise en charge proposée, qui associe entretiens individuels et de groupe et activités d’expression. Elle peut aussi prendre un certain recul par rapport à ses conduites répétitives et quitte le service avec l’intention de poursuivre sa psychothérapie en ambulatoire.

 

 

5. EVOLUTION

 

 

Le devenir de l’anorexie mentale et de la boulimie montre une évolution souvent chronique, malgré de fréquentes améliorations des troubles de conduite alimentaire et de la psychopathologie associée, susceptible de compromettre la vie affective, sociale et professionnelle.

 

La plupart des études émanant des grands centres spécialisés qui sélectionnent probablement des anorexies mentales plus sévères, d’évolution plus prolongée et plus résistantes aux traitements, donnant du pronostic une image plus péjorative. A l’inverse, les études réalisées dans les services périphériques ou des services de pédiatrie, recrutant plus souvent des cas récents, montrent régulièrement une évolution plus positive. La durée d’évolution peut varier de quelques mois à toute la vie.

 

 

5.1.  Complications somatiques et mortalité

 

 

Les complications de l’anorexie mentale sont principalement liées à la dénutrition. Sa mortalité est une des plus élevée pour un désordre psychiatrique : les taux de mortalité varient de 0 à 22 %, plus de la moitié des études indiquant un taux égal ou inférieur à 4 % (Herzog et coll. 1988). Jeammet (1988) signale 7 % de décès dans le suivi de 129 anorectiques. 88 décès ont été rapportés, survenant dans 42 % des cas dans les 5 premières années du suivi.

 

L’anorexie et ses complications sont en cause dans 50 % des cas, la mort étant souvent soudaine, fréquemment provoquée par un trouble du rythme cardiaque favorisé par l’hypokaliémie. Les autres causes de décès sont une infection pulmonaire dans 6 % des cas, un suicide dans 24 % des cas, une autre maladie ou un accident dans 6 % des cas, les 15 % restant renvoient à une cause inconnue ou non précisée (Herzog et coll., 1988).

 

Les complications de la boulimie sont principalement liées aux accès boulimiques et aux vomissements. Un accès boulimique peut causer une dilatation aiguë de l’estomac et exceptionnellement une rupture gastrique. Des vomissements répétés peuvent entraîner une œsophagite. D’autres complications digestives peuvent être observées : gastrite, ulcère gastrique qui sont rapportées dans 5 cas de boulimie sur 11 par Cuellar coll. (1988). Les vomissements, lors d’un état de conscience altéré en raison d’abus d’alcool ou de drogue, peuvent entraîner une pneumopathie d’inhalation. L’hypokaliémie liée aux vomissements, aux laxatifs ou aux diurétiques peut occasionner des troubles du rythme cardiaque graves. Les études de suivi des boulimiques ne signalent pas de cas de décès.

 

 

5.2.  Conséquences pour la vie sociale

 

 

La phobie du poids subsiste dans 2/3 des cas selon Crisp et coll. (1980). La vie scolaire ou professionnelle est souvent plus satisfaisante que les relations sociales et familiales fréquemment perturbées.

 

Le décalage est fréquent entre les ambitions et les réalisations, entre les promesses de la scolarité et une activité professionnelle qui les actualisent que rarement : La créativité souvent restreinte, la rigidité, un perfectionnisme compassé et desséchant, les difficultés dans les relations sociales participent aux déceptions universitaires et professionnelles.

 

La vie sexuelle reste souvent pauvre : l’ambivalence à l’égard de la sexualité ou son évitement sont rapportés dans 13 à 76 % des cas dans la revue d’Herzog. On a cependant souligné l’écart entre la relative fréquence des mariages et des grossesses et la mauvaise qualité de la vie affective et sexuelle (Jeammet, 1984) qui confirme le contraste fréquent entre une adaptation de surface d’apparence souvent satisfaisante et l’importance des difficultés psychologiques sous-jacentes que peuvent masquer à une enquête superficielle les habituelles attitudes de déni.

 

 

6. LES CAUSES DE DYSFONCTIONNEMENT

 

 

Une fois que l’on connaît la définition et les différents symptômes de la boulimie et l’anorexie, nous ne pouvons pas passer à coter des causes.

 

 

Les groupes à risque

 

 

Depuis la description des premiers cas d’anorexie mentale on notait que les troubles de conduites alimentaires survenaient plutôt chez les jeunes filles des classes plus favorisées des pays industrialisés. La boulimie par contre semble plus fréquente selon Pyle dans les classes moyennes. La proportion d’anorexies mentales masculines est estimée entre 3 et 10 % et semble en progression. La proportion d’hommes boulimiques varie selon les études de 2 % à 20 %.

 

Halmi (1981) retient deux pics de fréquence à quatorze ans et demi et à 18 ans, périodes qui correspondraient aux moments où la dépendance à l’égard de la famille est la plus modifiée, pics qui n’ont pas été confirmés par les études ultérieures. On admet aujourd’hui que l’âge moyen de survenue de l’anorexie mentale se situe entre 16 et 17 ans. Le premier contact avec le médecin ayant lieu en général vers 19 ans.

 

Il semble exister de véritables professions «à risque» pour la survenue des troubles des conduites alimentaires. Garner et Garfinkel (1980) constatent que l’anorexie mentale et les préoccupations concernant la forme du corps sont surreprésentées (6,5 % de cas d’anorexie mentale) parmi les danseuses et des étudiantes modélistes.

 

Des études très récentes montrent que les populations noires ne sont plus épargnées par l’anorexie mentale. Il est donc intéressant de se poser des questions sur les facteurs qui ont pu contribuer à une telle évolution.

 

 

7.  EPIDEMIOLOGIE

 

 

7.1.  De l’anorexie mentale

 

 

Des tentations d’estimer la fréquence de l’anorexie mentale soit sur la base des registres d’hospitalisation et de consultation soit par des enquêtes directes dans la population des adolescents ont été entrepris. Néanmoins on ne dispose en France à l’heure actuelle d’aucune enquête spécifique de l’anorexie mentale.

 

Toutefois des estimations de l’incidence ont été appréciées à partir d’admissions hospitalières et des registres de consultation pour des régions de pays où l’organisation du système de santé assure le recueil de ces données. Ces études entreprises depuis les années 1950 permettent d’essayer d’évaluer les modifications des incidences en cours des décennies récentes : la plupart d’entre elles suggèrent une augmentation de fréquence de l’anorexie. Theander (1970), une région de la Suède rapporte pour 3 décades successives de 1931 à 1960 une augmentation des incidences annuelles moyennes de 0,08 à 0,19 et 0,45 nouveaux cas par an pour 100'000 habitants.

 

Dans le Nord-Est de l’Ecosse, 4 études successives (1962/1966/1973/1986) retrouvent une élévation importante de 0,46 dans les années 50 à 4,06 pour 100'000 de 1978 à 1982.

 

Dans le canton de Zurich une augmentation d’incidence annuelle de 0,38 pour 100'000 de 1956 à 1958 à 0,55 pour 100'000 de 1963 à 1965 et de 1,12 pour 100'000 de 1973 à 1975 a également été constatée.

 

Dans le Comté de Monroe de l’état de New York, l’incidence est passée de 0,35 pour les années 1960 à 0,64 pour 100'000 de 1970 à 1976.

 

Il s’agit toutefois de rester prudent en voulant interpréter ces résultats, l’augmentation des cas recensés pouvant être liée à une meilleure reconnaissance dépendante d’un intérêt médical croissant. Ensuite la plupart de ces travaux ne concernent que les cas traités en psychiatrie à l’exclusion des hospitalisations en service de médecine, pédiatrie et endocrinologie  (à l’exception de l’étude faite dans le canton de Zurich) alors qu’il est probable que les anorexies mentales étaient dans les années 1950 et 1960 plus souvent hospitalisées dans les services de médecine, de pédiatrie et d’endocrinologie. De plus ces études ne distinguent pas les premières hospitalisations des réadmissions. L’augmentation de l’incidence peut tout simplement refléter l’augmentation du nombre de jeunes femmes dans la population.

 

Deux études plus récentes examinant les données sur toutes les admissions psychiatriques en Angleterre de 1972 à 1982 montrent que l’augmentation des admissions d’anorectiques au cours de la décennie s’explique par une plus grande fréquence de réadmissions et une augmentation du nombre de jeunes femmes dans la population. Une étude faite à partir des dossiers médicaux représentant l’ensemble de la population de Rochester de 1935 à 1980, retenant les cas d’anorexie mentale possibles correspondant aux critères du DSM-III, ne constate pas d’augmentation de fréquence de l’anorexie mentale dans les récentes décades.

 

Les enquêtes faites dans la population des adolescents ont pour but de préciser la prévalence de l’anorexie mentale dans cette population. Elles présentent toutefois toutes une ou plusieurs limitations qui en réduisent la validité :

 

v     Echantillon non représentatif (exclut les écoles professionnelles)

v     Taux de participation trop faible

v     Absence d’information sur le taux de participation

v     Recueil de données insuffisant

 

En outre, les attitudes de déni habituelles des anorectiques mentales vraies peuvent conditionner une falsification des réponses ou un refus de répondre ce qui limite fortement l’efficacité de l’utilisation des auto-questionnaires.

 

Les enquêtes épidémiologiques ont mis à jour l’existence de sujets présentant de troubles sérieux de l’alimentation et de contrôle du poids tout en ne satisfaisant pas aux critères stricts de l’anorexie mentale. Ces cas posent un problème de classification. S’agit-il de variantes normales des comportements alimentaires ou bien de ce qui a été appelé anorexie mentale subclinique ? Peut-on définir une ligne de démarcation entre elles ?

 

Des études faites parmi les adolescentes de 13 à 18 ans d’un lycée de New York ont montré qu’il existe une corrélation entre le poids réel et la perception du poids idéal : plus le poids réel était bas, plus le poids idéal était sous-estimé. En 1989 une étude ayant pour but d’explorer plus en profondeur les troubles de conduite alimentaire chez 2544 adolescentes de 13 à 18 ans, dont 622 situées dans le quartile inférieur de l’index de masse corporelle dont la taille moyenne était de 1.62m et le poids moyen de 47 kg

 

Parmi elles 49 % désiraient perdre du poids, 10 % se trouvaient trop grosses, 10 % avaient peur de prendre du poids, 12 % avaient peur d’avoir l’air grosse et 34 % avaient suivi un régime au cours de l’année précédente. Parmi elles 194, soit 7,6 % de l’échantillon total remplissaient tous les critères du DSM-III de l’anorexie mentale sauf celui du poids et étaient considérés comme affectées d’un «syndrome partiel d’anorexie mentale». Ces adolescentes manifestant des attitudes et des comportements proches de ceux de l’anorexie mentale peuvent constituer un groupe hétérogène où la surveillance de l’évolution pourrait permettre de faire la part du normal et du pathologique.

 

 

7.2.  De la boulimie

 

 

De nombreuses études faites sur l’estimation de la prévalence de la boulimie présentent des insuffisances méthodologiques :

 

 

o       Echantillon non représentatif de la population générale

o       Taux de participation souvent insuffisant

o       Méthode d’évaluation inadéquate

 

La plupart des études chez l’adolescente limitent leur investigation à un auto-questionnaire qui est considéré comme une procédure inadéquate de diagnostic. L’absence de définition opérationnelle des conduites boulimiques et de leur quantification peut expliquer une surestimation de la fréquence de la boulimie.

 

Deux études, utilisant comme base d’évaluation des auto-questionnaires retrouvent une prévalence de boulimie de 9 respectivement de 1,2 %. Peu d’études basent le diagnostic sur un entretien clinique : elles confirment une prévalence basse d’environ 1 %. Il est toutefois possible que ce taux sous-estime la fréquence réelle en raison du refus possible des boulimiques de participer à ces études. Il semble douteux qu’il soit un jour possible d’obtenir un chiffre précis de la prévalence de la boulimie.

 

Les enquêtes ont montré la fréquence des conduites boulimiques occasionnelles parmi des adolescentes. Elles paraissent s’inscrire dans un continuum de conduites sur lequel on ne dispose pas d’éléments pour fixer une limite précise entre les conduites normales et les pathologiques. Parmi 16 études, en moyenne plus d’un tiers des adolescentes et des jeunes femmes signalent des accès boulimiques, plus d’un quart un régime strict et 8 % des vomissements provoqués.

 

Des études faites parmi des adolescentes anglo-saxonnes d’un côté et des jeunes filles françaises de l’autre montrent des fréquences des conduites boulimiques comparables.

 

 

8.  LES DYSOREXIES EN OCCIDENT

 

 

Bien qu’il y ait un lien avec le vécu de l’adolescent ce phénomène n’existe pas, du moins pas encore dans le monde entier. A Guillemot et M. Laxenaire montre bien qu’il s’agisse d’une maladie récente et qu’elle gagne du terrain.

 

Les psychiatres s’intéressant au problème ont l'impression que le nombre de patients venant consulter pour troubles de conduites alimentaires est en constante augmentation. Cette impression est confirmée, toutefois par des études épidémiologiques assez peu nombreuses et concernant un nombre restreint de cas, interdisant ainsi une généralisation des conclusions.

 

L’anorexie mentale forme la dysorexie la plus étudiée. Selon Schwabe (1988) et Nylander (1971) elle aurait une prévalence moyenne de une sur 100’000 dans la population générale et de une sur 200 d’adolescentes de race blanche et de culture occidentale. Le DSM-III-R indique de son côté le taux d’une jeune fille pour 250 dans la tranche d’âge à haut risque, c’est-à-dire de celle de 12 à 18 ans. Il s’agit là de chiffres valables pour les formes sévères de l’affection ne tenant compte des troubles mineurs qui ne font pas l’objet d’études épidémiologiques.

 

L’anorexie mentale touche surtout les classes sociales élevées ou moyennes-supérieures. Les anorexiques appartiennent à des familles pour lesquelles la réussite et la promotion sociale ont une grande importance.

 

Ph. Jeammet relève, comme d’autres l’ont fait avant lui, l’absence quasi totale de l’anorexie mentale parmi les populations noires africaines ou américaines. Ceci semble pour les cas de ces dernières plutôt étonnant. H. Bruch note dès 1973 que les cas d’anorexie mentale surviennent dans des populations à l’abri de la faim dans les milieux aisés et culturellement évolués, tandis qu’elle est absente ou inconnu parmi les minorités noires et défavorisées. Une étude faite par des psychiatres italiens montre que l’anorexie mentale est beaucoup plus fréquente à Milan situé dans le Nord industrialisé et de bon niveau économique que dans les Pouilles au Sud sous-développé et souffrant du chômage.

 

Les exemples pourraient être multipliés. Ils montrent que l’anorexie mentale est indiscutablement liée à un certain type de culture occidentale dite européenne même lorsque celle-ci a été transportée aux Etats-Unis. De plus il est remarquable que l’affection se développe au Japon à mesure que l’occidentalisation de ce pays progresse.

 

Comparé à l’anorexie mentale, la boulimie est d’apparition relativement récente et jusqu’en 1980 elle n’a fait l’objet d’aucun ouvrage de base nous laissant ainsi que des donnés épidémiologiques éparses et contradictoires.

 

Selon les psychiatres, les consultations pour troubles boulimiques sont pourtant de plus en plus fréquentes. Liée ou non à l’anorexie mentale elle est maintenant considérée comme une entité autonome. Certaines recherches dans le milieu étudiant aboutissent à des valeurs moyennes entre 4 et 8 %. Ces variations sont dues à la variété des critères retenus, p.ex. fréquence des accès boulimiques et le mode de recueil des données.

 

Le fait de la fréquence actuelle du mélange des symptômes de boulimie et d’anorexie mentale que P. Aimez et S. Michaut estiment à 47 % des anorexiques mentales est nouveau.

 

 

L’épidémie gagne du terrain chez les noirs américains

 

Les séries publiées entre 1960 et 1980 font état de l'absence de sujets noirs parmi les patients anorexiques. En 1973 par contre est publié le 1er cas d’anorexie mentale chez une patiente noir. Dans les années 1980 ces cas se multiplient à tel point qu’ils suscitent l’hypothèse d’une augmentation de l’incidence de l’anorexie mentale chez les noirs américains. En 1985 Thomas et Szmukler rapportent un cas de boulimie et 2 d’anorexie mentale chez les jeunes filles noires et s’interrogent sur l’influence des facteurs socioculturels. Cette évolution pouvait en apparence être liée à un meilleur accès des noirs au système de soins et donc simplement à des possibilités nouvelles de diagnostic de la part des médecins.

 

En 1987 l’hospitalisation de 7 noirs américains était signalée, trois femmes et un homme pour anorexie mentale et trois femmes en raison d’un syndrome boulimique le diagnostique étant basé sur les critères du DSM-III. Selon l’auteur Hsu les troubles de conduites alimentaires se multiplient sans aucun doute chez les noirs américains à la faveur d’un changement lentement progressif de leurs valeurs culturelles traditionnelles, le phénomène n’ayant pas encore atteint les mêmes proportions que chez les blancs des USA.

 

 

En Afrique

 

 

Il faut tout d’abord noter le manque d’informations substantielles pour l’ensemble du continent africain.

 

En 1981 est rapportée l’observation d’une nigérienne de 22 ans présentant une anorexie mentale ayant son origine six ans plus tôt alors qu’elle était enceinte et encore scolarisée. Buchan et Gregory (1984) publient ce qui est pour eux le premier cas d’anorexie mentale chez une Zimbabwéenne de 20 ans manifestement très occidentalisée. En effet, élevée en Angleterre de 2 à 6 ans sa langue maternelle est l’anglais et elle ne maîtrisera jamais parfaitement sa langue d’origine. De 7 à 17 ans elle vit au Zimbabwe et y suit une scolarité normale.

 

C’est lors d’un séjour en Angleterre qu’elle présente au bout de 2 ans les premiers symptômes d’une anorexie mentale diagnostiquée à son retour dans son pays natal. Les auteurs insistent sur l’acculturation de leur patiente et signalent par ailleurs que l’incidence de l’anorexie mentale parmi la population blanche du Zimbabwe apparaît tout à fait comparable à ce qui est observé en Europe ou chez les blancs d'Afrique du Sud. Il semble donc que les troubles de conduite alimentaire chez les noirs d’Afrique surviennent dans des milieux occidentalisés par rapport à la population générale de leur pays.

 

 

Au Japon

 

 

Au Japon les 1ers cas d’anorexie mentale apparaissent dans la littérature médicale vers 1950, date correspondant au début de l’expansion économique et de l’occidentalisation. En 1981 l’équipe de Suematsu dénombre 1312 cas d’anorexie mentale soit trois fois plus qu’en 1976 ce qui semble accréditer l’hypothèse d’une augmentation de ces troubles dans les pays occidentalisés. Pour les psychiatres japonais l’anorexie mentale se présente avant tout comme une maladie des sociétés riches, à l’occidentale, et concerne les familles modernes, en rupture avec la tradition, appartenant à des milieux urbains et à des couches sociales aisées.

 

Mumford et Whitehouse (1988) ont entrepris une étude comparative dans quatre écoles anglaises comportant une forte proportion asiatique en constituant deux échantillons de lycéennes de 14 à 16 ans formés de 204 jeunes filles d’origine asiatique et de 355 jeunes filles de pure souche anglaise. A travers leurs réponses à l’Eating Attitude Test ils découvrirent sept boulimiques chez les Asiatiques contre une chez les Anglaises. Ils concluent leur article avec l’hypothèse que la progression de la boulimie chez les Asiatiques vivant en Angleterre pourrait être le résultat de l’adoption de valeurs culturelles nouvelles.

 

 

En Europe de l’Est

 

 

Malgré le peu de renseignements concernant les troubles des conduites alimentaires en Europe de l’Est, Faltus (1986) écrit cependant que le nombre de cas d’anorexies mentales diagnostiqués à l 'Hôpital de Prague est en augmentation depuis une dizaine d ‘années, à tel point qu’une unité spécialisée dans la prise en charge de cette pathologie a été crée récemment.

 

Cynthia M. Bulik (1987) rappelle deux observations de jeunes filles soviétiques immigrées aux U.S.A. ayant présenté l’une une anorexie mentale et l’autre une boulimie après leur arrivée dans leur pays d’adoption en rattachant l’apparition de ces troubles à l’acculturation subie par ces jeunes filles.

 

On peut donc conclure que l’épidémie existe et qu’elle gagne du terrain. De plus l’analyse de leur répartition dans le monde révèle qu’elle semble coïncider avec un contexte socioculturel particulier propre à un certain niveau de développement économique. Lorsque ces pathologies apparaissent dans les pays en voie de développement c’est dans les classes socio-économiques les plus élevées, qui sont souvent aussi les plus occidentalisées de ces pays. Il est donc licite de s’interroger sur le rôle de ce contexte dans l’apparition de ces troubles et de se poser la question si le lit de ce type de pathologie se trouve dans notre culture.

 

 

9.  LE CORPS ET LA RELIGION

 

 

Les éléments qui peuvent encore influencer les causes de la boulimie et de l’anorexie, ce sont les pensées philosophiques et religieuses qui ont imprégné notre monde.

 

Pour les philosophes, selon Cl. Rommeru, l’image que les hommes se font du monde peut se résumer en deux schémas principaux, à savoir une dimension soit horizontale, soit verticale. La première part d’une des traditions philosophiques les plus anciennement connues, celle du bouddhisme (553 av. J-C.) Le bouddhisme est devenu une religion bien plus tard en se mêlant à l’hindouisme. Comme la vie, selon le bouddha à la fin de son ascèse mystique, n’est que douleur, souffrance, impermanence et que la cause de ces maux n’est que le désir, le besoin insatiable de posséder, de dominer et de durer, il suffit de supprimer le désir ou tout au moins de le ramener à des proportions équilibrées.

 

Pour ce qui est de la dimension verticale, les différents niveaux du corps y sont impliqués selon une hiérarchie symbolique. Le ventre et le bas-ventre, c’est-à-dire le sexe, constituent le centre des instincts et des pulsions animales. Le thorax, celui des émotions et du courage. Quant à la tête, elle est tout naturellement le siège de la raison, de la noblesse et de la logique. Le monde des valeurs est ainsi nettement délimité et hiérarchisé. Ainsi, l’ascension vers la spiritualité, obligatoirement placée vers le haut, ne peut se faire que par un abandon progressif et définitif des instincts les plus bas. De cette conception résulte un mépris du corps, puisque son abandon permet seul d’accéder à la pureté de l’âme.

 

Platon a repris cette présentation anthropomorphique en disant que les commerçants et les paysans, voire les esclaves, sont relégués au niveau du ventre de la cité, c’est-à-dire qu’ils sont chargés de nourrir. Les guerriers en sont le thorax, c’est-à-dire les défenseurs, et les philosophes couronnant le tout, en sont la tête et les instances dominantes.

 

Concernant la mythologie grecque, sa conception du corps correspond au schéma platonicien étant donné qu’à l’époque elle était une religion se conformant au principe platonicien.

 

Chez les chrétiens, cette recherche de l’intemporalité que l’on retrouve donc chez les Grecques et par conséquent chez Platon, engendra finalement les grandes figures religieuses pour lesquelles le clivage de l’âme et du corps devint une évidence. Des deux formules soulignées plus haut, c’est la seconde « j’ai un corps » qui prit toute sa force et aboutit à la croyance d’une réalité extra corporelle, seule valable, seule digne d’intérêt. Au fil du temps, la religion chrétienne imposa l’idée que le corps peut être abandonné sans inconvénient au profit d’une âme immortelle destinée à poursuivre seule son chemin sur les vagues de l’éternité.

 

L’Islam adopte envers le corps les mêmes préventions que le judaïsme et le christianisme. Il interdit la représentation du corps humain, rejette toute espèce d’hédonisme, en particulier en proscrivant l’usage du vin et diffère le plaisir charnel dans un au-delà mythique de la mort. De plus, cette religion témoigne d’une méfiance toute spéciale pour le corps de la femme et les tentations qu’il implique.

 

Avec le déclin de la puissance temporelle de l’Eglise on libère les esprits et par conséquent on libère le corps. D’entrave au libre exercice de l’activité, le vêtement devient peu à peu une sorte d’incitation perverse à l’exercice de la sexualité. La méfiance envers la chair tombe peu à peu, laissant place à une culture, notre culture.

 

Ce bref rappel de l’histoire des religions montre que chacune d’elles s’est souciée du corps, soit pour l’utiliser, soit pour le nier. Du bouddhiste qui pactise avec son corps pour en tirer le meilleur profit spirituel, jusqu’à l’anachorète qui l’accable de violence masochiste, tous les intermédiaires sont possibles, mais le corps reste toujours présent. Il est au centre des préoccupations de l’homme. De l’extrême matérialisme au spiritualisme le plus affiné, il est le trait d’union, l’objet d’étude ou de scandale. Les idées religieuses sur le corps imprègnent l’âme collective, la civilisation et la culture. Anorexiques et boulimiques le savent, le sentent et l’utilisent comme matériau de leur étrange conduite.

 

 

10.  THERAPIES

 

 

La dernière question que l’on doit se poser : Est-il possible de guérir de l’anorexie et de la boulimie.

 

Selon Jean-Luc Vénisse, Martine Renauld et Marcel Rousseau, nous pouvons assimiler l’anorexie et la boulimie aux conduites addictives. « En tant que troubles de conduites, les conduites d’addictions appartiennent au registre des pathologies de l’agir. Ceci définit la place centrale, d’un point de vue économique, d’une mise en acte se substituant à l’élaboration psychique de ce qui est source de tension et porteur d’une potentialité conflictuelle. A ce titre, les troubles addictifs partagent le sort des troubles psychopathologiques.(…)

 

La pathologie addictive concerne le contenant corporel au niveau duquel, à travers un acte incorporatif (et souvent par l’intermédiaire d’un objet à incorporer, notamment toxique), s’inscrit la décharge de la tension. (…) Dans tous les cas néanmoins, se trouvent en filigrane un défaut ou une défaillance du contenant psychique susceptible de permettre cette élaboration. Elle justifie selon nous que l’approche thérapeutique, d’une part, s’adapte à ces modalités défensives particulières, c’est-à-dire intègre un abord comportemental et corporel du patient et, d’autre part, vise à permettre l’émergence d’un espace psychique suffisamment fonctionnel et contenant. »

 

Nous pouvons donc dire qu’il y a une possibilité de guérison de ces maladies. Sans vouloir minimiser une thérapie plus qu’une autre, nous avons choisi de présenter ici un type d’accompagnement thérapeutique qui nous semble intéressant par le fait que les grands axes du projet se basent sur les grands repères psychopathologiques.

 

Il s’agit d’une méthode élaborée et pratiquée par l’unité dite « unité des addictions » du C.H.R.U. de Nantes qui a ouvert ses portes le 1^er octobre 1990. Elle accueille de grands adolescents et jeunes adultes (âgés de 16 à 35 ans), présentant des troubles graves des conduites alimentaires, du problème d’alcool, de dépendances médicamenteuses ou encore ayant fait des tentatives de suicide à répétition.

 

Le projet thérapeutique du C.H.R.U. est basé sur trois grands axes :

 

 

1.      La recherche d’une alliance thérapeutique avec le patient lui-même et son entourage le plus proche. Cet axe est un temps initial essentiel du soin. Toutefois, en tant qu’équipe soignante, il faut être attentif au fait que la relation que le patient addicté va pouvoir nouer avec les soignants suscitera vite les mêmes vécus insupportables que ceux éprouvés vis-à-vis des proches. Ceci oblige en pratique à un ajustement permanent de la distance relationnelle (ni trop près- du côté de la menace intrusive, ni trop loin- du côté des vécus abandonniques.) La pluralité et la diversité des intervenants jouent un rôle décisif.

 

2.      Un contrat de soin. Celui-ci définit un cadre d’engagement mutuel autour d’objectifs définis en commun.

 

Ces objectifs thérapeutiques ne peuvent se limiter qu’à la seule disparition de la conduite addictive. Il s’agit d’aider le patient et les proches à faire le deuil de l’addiction, et de trouver, à travers ce deuil leur chemin vers plus d’autonomie et de liberté personnelle.

 

3.      L’utilisation conjointe d’approches thérapeutiques d’orientations différentes. Cette approche est valable pour autant qu’il y ait une évaluation régulière du projet global de soin telle qu’elle est réalisée à travers des entretiens, au moins mensuels, réunissant les principaux intervenants de la prise en charge, au risque sinon d’une cacophonie, source de confusion pour tout le monde.

 

La perspective est de donner du sens à ce que le patient a pu vivre dans les différents espaces thérapeutiques qui lui sont proposés et de prendre en compte, au premier chef, la dynamique relationnelle telle qu’elle se manifeste dans les moments de groupes, formels ou non, et dans les rapports aux soignants d’un point de vue transféro-contretransférentiel.

 

Dans la mise en place d’un programme thérapeutique, les premiers entretiens sont très importants.

 

Il est bien que le premier entretien soit non directif, avec pour objectif principal de permettre une expression affective et émotionnelle personnelle. Le deuxième entretien sera semi-directif, c’est-à-dire que l’on cherchera à recueillir des données plus précises dans une perspective d’évaluation et le troisième entretien visera, quant à lui, à proposer au patient une représentation condensée de ce que le thérapeute pense de ses difficultés qui puisse donner sens au programme thérapeutique proposé en même temps dans ses modalités. Ainsi nous aboutissons, au bout de ces entretiens à une proposition de soins, suivi ambulatoire, hospitalisation de jour ou encore hospitalisation à plein temps.

 

Ensuite il est important de passer d’une proposition à un contrat de soin personnalisé, d’inscrire le  projet de soins dans la relation, dans la réalité.

 

L’objectif général du contrat pourrait être défini comme l’ouverture d’espace thérapeutique, pour le patient et les soignants. Ces espaces vont s’inscrire dans la temporalité : le passé, le présent et le futur.

 

La mise en place du contrat personnalisé est une construction subtile, inscrite dans la relation, non réductible à un recueil de données objectives telles que des indices d’amaigrissement, de sévérité d’une intoxication ou de fréquence d’une conduite.

 

 

Techniques thérapeutiques

 

 

Bien qu’il soit difficile de décrire les techniques thérapeutiques, au risque d’oublier qu’elles ne sont que des intermédiaires de la relation de soin et que l’essentiel de ce qui s’y joue est, en général, ailleurs que dans ce qui est décrit, nous allons tout de même mentionner ici quelques techniques qui peuvent aider à la guérison.

 

Dans le centre du C.H.R.U. ces thérapies sont toutes proposées selon le besoin du patient. Notons ici qu’il s’agit, pour ce centre un de ces atouts majeurs, tout en gardant en mémoire ce que nous avons vu plus haut, soit une excellente collégialité entre toutes les parties.

 

Il faut encore mentionner, du moment qu’il s’agit d’un centre, qu’ils peuvent donner de l’importance aux moments plus informels : espaces thérapeutiques en jachère que patients et soignants vont pouvoir s’approprier pour y vivre un certain nombre de choses presque à leur insu.

 

Notre but n’étant pas de faire un exposé et une critique de chacune de ces techniques, nous nous bornerons simplement à en présenter l’idée.

 

 

Approche corporelle

 

 

Aborder le problème du corps en thérapie, ce n’est pas simplement le traiter comme on peut le faire sur certaines affiches publicitaires, mais c’est surtout essayer de relier ce qui ne l’est plus ou mal en restaurant ce qui fait l’unité de la personne humaine, c’est-à-dire toutes les relations que nous pouvons établir entre notre vie psychique, affective, intellectuelle, morale ou religieuse et notre vie physique. Il s’agit bien de rétablir des connexions entre des parties de nous-mêmes qui peuvent être vécues comme clivées, séparées, antagonistes, ennemies, morcelées ou comme de bonnes ou mauvaises choses.

 

Il s’agira par conséquent de rétablir la primauté du corps comme lieu et objet de plaisir. Il sera important dans un premier temps de s’occuper du corps conscient et souffrant avant d’aborder la notion d’image. Imago est la représentation, l’imitation, le portrait et en particulier le portrait de l’ancêtre. Chez Françoise Dolto, le concept d’image du corps est quasi synonyme d’inconscient.

 

Ainsi il est important de proposer plusieurs activités visant le corps. On prendra le temps des soins corporels, soit le massage, le bain. On apprendra à se relaxer. On peut également utiliser la musicothérapie.

 

 

Vidéothérapie

 

 

Les possibilités de la vidéothérapie sont multiples, dans tous les domaines, que l’on y incluse les techniques de photographies, de films, de reproductions auditives ou que l’on y comprenne seulement les techniques audiovisuelles actuelles.

 

Cette technique permet un travail sur la mentalisation de l’affect et sur la prise en compte du temps. La confrontation à son image va se faire dans un agir – se voir – et dans un discours qui va mettre en jeu l’imaginaire et l’inscription de ses représentations dans le temps. La connaissance de soi est grandement facilitée dans la mesure où la vidéo fixe le déroulement des faits et permet d’y revenir et de prendre de la distance par rapport à l’implication de chacun dans son passé, son présent et son avenir.

 

 

Activités d’expression

 

 

On mettra en place également des ateliers d’expressions, d’écriture, de jeu de rôle, de groupe de parole.

 

 

Abord cognitif et comportemental

 

 

La prise en compte du système comportemental et cognitif, comme entité à analyser dans l’addiction, est une étape intéressante de la démarche, tant clinique que thérapeutique, lecture spécifique qui n’a évidemment pas la prétention d’être une vérité supplémentaire mais peut être une tentative d’apporter un regard nouveau sur l’analyse et la thérapeutique d’un tel problème.

 

 

Prise en charge des parents et des familles

 

 

Comme pour toutes dépendances, le travail avec les familles est important et chaque fois qu’il est possible, il faut pouvoir intégrer les proches dans la thérapie.

 

Il faut dire que l’application de ces concepts ne fait pas tout. L’important c’est avant tout la relation aux patients.

 

 

11.  CONCLUSION

 

 

Tout  au long de cette étude, nous avons pu voir la complexité qu’est la pathologie de l’anorexie et de la boulimie. A notre sens, il est important que ce genre de situation soit suivi impérativement par des psychologues ou psychiatres.

 

Par conséquent, nous nous garderons bien, en relation d’aide, d’entrer dans une aide thérapeutique. Nous pouvons, de concert avec le ou les soignants avoir un rôle d’accompagnement, d’écoute, de débriefing.

 

Ce travail nous permet de mieux comprendre les tenants et aboutissants de ces maladies. Ainsi, nous pouvons mieux apprécier ce qui peut construire ou détruire. Ainsi nous ne pouvons que mieux comprendre nos limites et ne pas les dépasser.

 

12.  BIBLIOGRAPHIE

 

 

Chabrol H., L’anorexie et la boulimie de l’adolescente, Que sais-je, 1991, 1998

 

Guilemot A. et Laxenaire M., Anorexie mentale et boulimie, le poids de la culture, Masson, 1995, 1997,

 

Vénisse J.-L., Renauld M., Rousseau M., Conduite de dépendance du sujet jeune, ESF, 1995